健康等に関する質問票

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 １．過去5年以内において、病気（病気の治療に伴う症状を含みます。）を原因として、

又は原因は明らかではないが、意識を失ったことがある。

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 ２．過去5年以内において、病気を原因として、身体の全部又は一部が、

一時的に思い通りに動かせなくなったことがある。

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 ３．過去5年以内において、十分な睡眠時間を取っているにもかかわらず、

日中、活動している最中に眠り込んでしまった回数が

週３回以上となったことがある。

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 ４．過去1年以内において、次のいずれかに該当したことがある。
　　　

①飲酒を繰り返し、絶えず体にアルコールが入っている状態を

3日以上続けたことが3回以上ある。

②病気の治療のため、

医師から飲酒をやめるよう助言を受けているにもかかわらず、

飲酒したことが3回以上ある。

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 ５．病気を理由として、医師から、

運転免許の取得又は運転を控えるよう助言を受けている。

※上記の質問票で一つでも「はい」の項目がある方は
事前に運転免許センターの「運転適性相談窓口」にて適性相談を受け、運転適性相談表をご持参下さい。